单位地址

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

单位固话

电子信箱

原会员级别

□ 会员单位    □ 理事单位     £ 常务理事单位

申请成为

 □ 理事单位      □ 常务理事单位 

单位意见

年   月   日

                                            （公章）

协会意见

年   月   日

                                                （公章）